Plasenta Previa

Plasenta Previa

Perdarahan obstetric yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang tepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (Sarwono, 2008).

Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7 % sampai 2, 9%. Di negara maju insidensinya lebih rendah yaitu kurang dari 1 % mungkin disebabkan kurngnya perempuan hamil paritas tinggi.

Keadaan ini perlu diantisipasi sedini mungkin sebelum perdarahan sampai ke tahap yang membahayakan bagi ibu dan janinnya. Antisipasi dalam perawatan prenatal adalah sangat mungkin oleh karena pada umumnya penyakit ini berlangsung perlahan diawali gejala dini berupa perdarahan berulang yang mulanya tidak banyak tanpa diserta rasa nyeri dan terjadi pada waktu yang tidak tentu, tanpa trauma. Sering disertai oleh kelainan letak atau pada kehamilan lanjut bagian bawah janin tidak masuk ke dalam panggul, tetapi masih mengambang di atas pintu atas panggul. Perempuan hamil yang ditengarai menderita plasenta previa harus segera dirujuk dan diangkut ke rumah sakit terdekat tanpa melakukan periksa dalam karena perbuatan tersebut memprovokasi perdarahan berlangsung semakin deras dengan cepat.

Pengertian

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (Sarwono, 2008).

Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi plasenta terletak pada atau di dekat serviks (Linda V. Walsh, 2009).

Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada di segmen bawah uterus, baik posterior maupun anterior, sehingga perkembangan plasenta yang sempurna menutupi seluruh os serviks (Varneys, 2009).

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal.

Klasifikasi

1. Plsenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum
3. Plasenta previa maarginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum
4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum, Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta normal. (Sarwono, 2008)

Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa decidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi decidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai 3 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian deciduas basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelapasan pada decidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarhan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akbat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangusng lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk terlebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk mengantisipasi mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dengan ostium internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulapati pada plasenta previa.

            Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana, Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasacapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retensio plasenta), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.

 Gambaran Klinik

Ciri yang menonjol dari plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melaui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setetah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solutio plasenta. Perdarahan diperberat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan juga bisa bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terendah janin masih tinggi di atas simpisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.

Diagnosis

Perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam kehamilan lanjut biasanya menderita plasenta previa atau solutio plasenta. Gambaran klinik yang klasik sangat menolong membedakan antara keduanya. Dahulu untuk kepastian diagnosis pada kasus dengan perdarahan banyak, pasien dipersiapkan dalam kamar bedah termasuk staf dan perlengkapan anestesi semua siap untuk tindakan bedah sesar. Dengan pasien dalam posisi litotomi di atas meja operasi dilakukan periksa dalam (vaginal toucher) dalam lingkungan disinfeksi tingkat tinggi (DTT) secara hati-hati dengan dua jari telunjuk dan jari tengah meraba forniks posterior untuk mendapat kesan ada atau tidak ada bantalan antara jari dengan bagian terbawah janin. Perlahan jari-jari digerakkan menuju pembukaan serviks untuk meraba jaringan plasenta. Kemudian jari-jari digerakkan mengikuti seluruh pembukaan serviks untuk mengatahui derajat dan klasifikasi plasenta. Jika plasenta lateralis atau marginalis dilanjutkan dengan amniotomi dan diberi oksitosin drip untuk mempercepat persalinan jika terjadi perdarahan banyak untuk kemudian pasien dikembalikan ke kamar bersalin. Jika terjadi perdarahan banyak atau ternyata plasenta previa totalis, langsung dilanjutkan dengan seksio sesarea. Persiapan yang demikian dilakukan bila ada indikasi penyelesaian persalinan. Persiapan yang demikian disebut double set examination. Perlu diketahui tindakan periksa dalam tidak boleh/kontaindikasi dilakukan diluar persiapan double set examination. Periksa dalam sekalipun yang dilakukan sangat lembut dan hati-hati tidak menjamin tidak akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Jika terjadi perdarahan banyak di luar persiapan akan berdampak pada prognosis yang lebih buruk bahkan bisa fatal.

Dewasa ini double set set-up examination pada banyak rumah sakit sudah jarang dilakukan berhubung telah tersedia alat ultrasonografi. Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih dikosongkan akan memberi kepastian diagnosisi plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai 96% – 98%. Walaupun lebih akurat jarang diperlukan transvaginal ultrasonografi untuk mendeteksi keadaan ostium internum. Di tangan yang tidak ahli pemakaian transvaginal ultrasonografi bisa memprovokasi perdarahan lebih banyak. Ditangan ahli dengan transvaginal ultrasonografi dapat dicapai 98% positive value dan 100% negative predictive value pada upaya diagnosis plasenta previa. Transperineal sonografi dapat mendeteksi ostium internum dan segmen bawah rahim, dan teknik ini dilaporkan 90% positive predictive value dan 100% negative predictive value dalam diagnosisi plasenta previa. Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta termasuk plasenta previa. MRI lebih praktis jika dibandingkan dengan USG, terlebih dalam suasana yang mendesak.

Komplikasi

Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.

1. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita mengalami anemia bahkan syok.
2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian inkreta bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlengkapannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun biasaya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah oerdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10%

Penanganan

1. Pemeriksaan inspekulo secara hati-hati dapat menentukan sumber perdarahan berasal dari kanalis servikslis atau sumber lain (servisitis, polip, keganasan, laserasi atau trauma). Meskipun demikian, adanya kelainan di atas tidak menyingkirkan diagnosis plsenta previa.
2. Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan memberikan infuse cairan I.V. (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat)
3. Lakukan penilaian jumlah perdarahan

• Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapkan seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan/prematuritas.
• JIka perdarahan sedikit dam berhenti, dan fetus hidup tetapi premature, pertimbangkan terapi ekspektatif sampai persalinan atau terjadai perdarahan banyak.

Terapi Ekspektatif

1. Syarat terapi ekspektatif:

• Kehamilan preterm dengan perdarahn sedikit yang kemudian berhenti
• Belum ada tanda-tanda inpartu
• Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hemoglobin dalam batas normal)
• Janin masih hidup

1. Rawat inap, tirah baing dan berikan antibiotic profilaksis
2. Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.
3. Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat per oral 60 mg selama sebulan.
4. Pastikan tersedianya sarana untu melakukan transfuse
5. Jika perdarah berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
6. JIka perdarahan berulang, pertimbangkan manfaat dan risioko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan.

Konfirmasi Diagnosis

Ultrasonografi

Pemeriksaan untuk menentukan implantasi plasenta dan jarak tepi plasenta terhadap ostium. Jika diagnosis plsenta previa telah ditegakkan dan janin matur, rencanakan persalinan.

1. Jika pemeriksaan USG tidak memungkinkan dan kehamilan kurang dari 37 minggu, lakukan penanganan plasenta previa sampai kehamilan 37 minggu.

Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi

Jika USG tidak tersedia dan usia kehamilan ≥ 37 minggu, diagnosisi definitive plsenta previa dilakukan dengan melakukan PDMO (Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) dengan cara melakukan perabaan plasenta secara langsung melalui pembukaan serviks. Untuk tindakan ini diperlukan:

• Infus terpasang dan tersedia darah
• dilakukan d riuang operasi dengan tim operasi yang telah siap
• periksa serviks dengan menggunakan speculum yang telah didisinfeksi tingkat tinggi

1. Jika telah terjadi pembukaan serviks dan tampak jaringan plasenta, diagnosis plasenta previa, rencanakan terminasi persalinan.
2. Jika belum ada pembukaan serviks, dan:

• Teraba jaringan lunak pada forniks, diagnosis sebagai plasenta previa dan rencanakan terminasi persalinan
• Teraba kepala yang keras, singkirkan diagnosis plasenta previa dan lanjutkan dengan induksi

1. Jika masih terdapat keraguan diagnosis, lakukan pemeriksaan digital dengan hati-hati:

• Jika teraba bagian lunak pada serviks, diagnosis sebagai plasenta previa dan rencanakan terminasi persalinan
• Jika teraba selaput dan bagian janin di daerah tengah dan tepi, singkirkan diagnosis plasenta previa dan lanjutkan ke persalinan dengan induksi.

Tindakan ini tidak dianjurkan pada kondisi perdarahan banyak dan ibu mengalami anemia berat.

Terapi Aktif

1. Rencana terminasi kehamilan jika:

• Janin matur
• Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anansefal)
• Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas janin.

1. Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan terjadi sangat sedikit, persalinan pervaginam masih mungkin. Jika tidak, lahirkan dengan seksio sesarea
2. Jika persalinan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari tempat plasenta

• Jahit tempat perdarahan dengan benang
• Pasang infuse oksitosin 10 IU dalam 500 ml cairan I.V. (NaCl atau Ringer laktat) dengan kecepatan 60 tetes per menit.

1. Jika perdarahan terjadi pascapersalinan, segera lakukan penanganan yang sesuai. Hal tersebut meliputi ligasi arteri atau histerektomi. (Abdul Bari Saifudin, 2002)